Bem vindo(a) hoje a mais um episódio do podcast oficial da Tribo Forte!
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No Episódio De Hoje:
Este é mais um daqueles episódios pilares que irão ser referenciados no futuro porque nele focamos em uma das armas mais poderosas que alguém pode ter para se proteger contra as balelas que são disseminadas diariamente nos mais diversos meios de comunicação: entender a diferença entre estudos epidemiológicos e ensaios clínicos randomizados. Se isso parece grego para você, você precisa ver isso urgentemente.
Os tópicos tratados hoje são:
- Fibras para maior saciedade antes de fazer jejum?
- Estudo diz que massas ajudam a emagrecer… será mesmo?
- Estudo de Harvard diz que gorduras saturadas fazem mal… será mesmo? qual a história completa?
- A diferença crucial entre estudos observacionais/epidemiológicos e ensaios clinicos randomizados e porque você não pode viver mais nem um dia sequer sem saber disso.
- No final: Show de comédia. Correlações engraçadas que demonstram as grandes falhas dos estudos observacionais.
- Extra: Tâmara, sobremesa natural deliciosa.
Ouça o Episódio De Hoje:
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Referências do episódio
Estudo que diz que comer massa ajuda a emagrecer
Estudo de Harvard dizendo que gorduras saturadas fazem mal
Artigo de Gary Taubes no NY Times falando de estudos epidemiológicos vs ensaios clínicos randomizados
Correlações estúpidas tiradas de dados verídicos
Transcrição Completa Do Episódio
Rodrigo Polesso: Você está ouvindo o podcast oficial da Tribo Forte, com o Rodrigo Polesso e o Dr. Carlos Souto. Assuntos como emagrecimento, saúde, alimentação e estilo de vida são tratados de forma imparcial doa a quem doer. Para se tornar um membro da Tribo Forte, entre em TriboForte.com.br. Bem-vindo a mais um episódio novinho. Eu sou o Rodrigo Polesso e você está ouvindo o podcast oficial da Tribo Forte, onde saúde, boa forma e estilo de vida são prioridades. Hoje o Dr. Souto já me avisou que está pronto para soltar o verbo sobre algumas coisas bem recentes que saíram na mídia e no mundo científico também. Nosso papel na Tribo Forte é criar uma bolha protetora de informações para que você não caia nas armadilhas que estão em todos os lugares. Assim, você poderá tomar suas decisões baseando-se em fatos e em informações corretas e não em distorções, balelas e achismos sobre emagrecimento, alimentação e vida saudável. Hoje precisamos reagir contra uma onda forma de informações que foram disseminadas em massa tanto no Brasil quanto fora. Falaremos sobre como você pode se proteger de uma das maiores fábricas de balelas existentes: as intepretações livres de estudos epidemiológicos. Além disso, falaremos sobre cientistas italianos que, ironicamente, falam que massas ajudam a emagrecer – será mesmo? Harvard continua espalhando o medo de gorduras saturadas – quais as verdades por trás dessas conclusões? No final, falarei sobre umas correlações absurdas e engraçadas que fazem tanto sentido quanto essas mais sérias que são disseminadas na mídia a toda hora. Focaremos bastante nos estudos epidemiológicos. É uma forma de nos proteger e filtras todos esses artigos que saem na mídia em massa. Esse episódio se tornará um ponto de referência para a gente sempre referenciar no futuro para as pessoas que não conhecem essa parte. Dr. Souto, sei que você está pronto para soltar o verbo hoje. Tudo bem?
Dr. Souto: Bom dia, Rodrigo. Bom dia, ouvintes. De fato, faz uma semana que eu estou louco para falar o que vou falar hoje.
Rodrigo Polesso: Vai ser ótimo. Quero agradecer um pessoal de Portugal – Francisco Silva e Paula Ruivo. Eles são criadores de um grupo chamado Paleo Descomplicado. Eles mandaram um email agradecendo. Eles fizeram um evento ao vivo em Portugal. Eles falam que acompanham os podcasts. Muito legal saber que nossa mensagem está chegando aos nossos irmãos na Europa. Muito obrigado ao pessoal do Paleo Descomplicado. Tenho uma pergunta da comunidade da Camila Patriota. Vamos responde-la antes de partir para nosso tópico que está quentíssimo hoje. A pergunta da Camila é a seguinte: “Bom dia, Rodrigo. Poderia me indicar uma fibra para melhorar meu intestino e me dar mais saciedade na última refeição antes de entrar no jejum? Desde já obrigado.” Vou passar a palavra para o Dr. Souto.
Dr. Souto: Vou responder de trás para frente. Saciedade diz respeito ao que a gente come e nos deixará saciado. No jejum, o mecanismo através da qual a fome é controlada não é a saciedade e sim do fato de que, após um período sem ingerir alimentos, a pessoa começa a queimar a própria gordura como fonte de energia e isso produz aumento dos corpo cetônicos, que por sua vez inibem o apetite. No primeiro dia de jejum, a gente pode sentir um pouco mais de fome. Em jejuns mais prolongados, de 48 horas ou mais, no segundo dia a fome é muito menor do que no primeiro, e no segundo dia não existe nenhum alimento dentro do estômago. Eu diria que não é exatamente a saciedade. Mas eu entendo, a pergunta dela é se teria alguma coisa que a manteria saciada por mais tempo durante o jejum. Eu acho que não seria exatamente fibra. Na minha experiência pessoal, é uma refeição com proteína e gordura – algo como uma omelete com 3 ou 4 ovos, queijo e vegetais. Eu acho questionável o papel da fibra como formadora de saciedade. Isso parte do princípio de que se eu encher o estômago com qualquer coisa, eu vou ter menos fome. Os estudos são ambíguos nos que diz respeito a isso. Vou fazer uma brincadeira. Se realmente fosse verdade que fibra tira fome, eu poderia comer só serragem e ficar sem fome, emagrecer. A serragem é pura celulose, pura fibra. Na verdade, existem hormônios da saciedade que são liberados de acordo com os macronutrientes que se come. Existe, por exemplo, o peptídeo YY. Ele é um hormônio regulador da saciedade e está relacionado muito ao consumo de proteína e gordura. Então, não adianta estar com o estômago cheio de fibra – se não tiver proteína e gordura, não serão liberados o peptídeo YY e a colecistocinina (que são hormônios que regulam a saciedade). Para a regulação do intestino, existem estudos contraditórios. As fibras solúveis são encontradas em cebolas e alho, por exemplo. A fibra insolúvel é encontrada em celulose (farelo de aveia, farelos dos grãos integrais) são fibras insolúveis. Existem estudos que sugerem que o excesso de fibras insolúveis piora a constipação ao invés de melhorar. Se alguém está enfrentando constipação no contexto de uma dieta pobre em carboidratos, eu sugeriria não forçar tanto as fibras insolúveis e consumir mais fibras solúveis. Além disso, pode-se dar um pouco de ênfase em gordura na dieta. A gordura emulsifica as fezes. Abacate é rico em fibras solúveis e gordura, então é uma alternativa excelente. Também é necessário bastante líquido e sal.
Rodrigo Polesso: Camila, antes de tentar qualquer jejum, é bom tentar uma alimentação baseada em alimentos verdadeiros que possibilite que seu sistema hormonal se equilibre novamente para liberar a queima de gordura. Se você preparou seu metabolismo para a queima de açúcar, comendo altas quantidades de carboidratos, e agora está se adaptando a uma alimentação forte, low-carb e paleo, isso vai tornar mais fácil fazer o jejum. A última refeição que você tem que fazer é basicamente mais uma refeição principal. Ótimo, fechamos a pergunta de hoje. Agora falaremos dos estudos epidemiológicos associativos e correlativos. Saíram bastante coisas sobre isso essa semana e quando esse tipo de coisa sai, é disseminado a rodo. O pessoal não perde tempo ao disseminar esse tipo de coisa. Em quase todos os episódios citamos questões sobre estudos epidemiológicos. Ultimamente, saiu um de Harvard. Harvard é uma instituição, então existem o lado bom e ruim. Dr. Souto, vou passar a bola para você, porque sei que você está se segurando para soltar a língua sobre esses estudos epidemiológicos. Lembrando que esse podcast pode se tornar uma referência para o pessoal que é novo.
Dr. Souto: Você falou sobre Harvard e tem toda a razão. Às vezes a fama do local acaba gerando distorções. Harvard tem duas grandes coortes – grupos de milhares de pessoas que eles acompanham e fazem questionários periodicamente. Essas coortes rendem incontáveis estudos que basicamente dizem sempre a mesma coisa. Uma coorte é só de homens e a outra é só de mulheres. Basicamente, eles pegam o mesmo banco de dados e ficam brincando com o Excel e pacotes estatísticos fazendo associações entre variáveis e replicando repetidos e enfadonhos estudos sobre as mesmas coortes com uma periodicidade quase previsível em revistas médicas de grande impacto. Se eu e você tivéssemos uma coorte, jamais conseguiríamos publicar dados da mesma coorte com pequenas diferenças em revistas importantes, mas Harvard consegue. O Dr. Walter Willett tem uma cabeça feita sobre isso. Ele chegou à conclusão de que a gordura saturada é muito ruim para a saúde e que é bom substituir gorduras saturadas por gorduras polinsaturadas (incluindo óleos vegetais extraídos de sementes). O Dr. Willett acredita nisso. Não sei se nossos ouvintes tiveram a oportunidade durante a infância de se fazer aqueles testes de colocar um borrão de tinta numa folha… para dobrar a folha e abri-la novamente. Daí, as pessoas tinham que enxergar algo naquele borrão. Alguns viam um morcego, outros viam um homem carregando uma sacola nas costas. Era um teste de associação livre. Bancos de dados de grandes estudos epidemiológicos me lembram esse teste psicológico, porque aquilo que está na sua cabeça é possível de se enxergar ali, se você quiser. Um estudo epidemiológico é aquele estudo no qual observamos o que as pessoas fazem, o que elas comem, o que elas deixam de comer, se fumam, se se exercitam… e aí observamos se elas têm determinadas doenças ou não. O que um estudo epidemiológico pode fazer de útil para a humanidade? Ele pode sugerir associações novas – ideias que podem ou não ser verdadeiras – que podem ser testadas de forma científica num experimento. Essa é a função dos estudos epidemiológicos. Eles são ferramentas de descobertas de hipóteses. Um estudo epidemiológico não vai descobrir algo que possa ser aplicado na dieta – nunca! Vamos supor que um estudo epidemiológico sugira que comer abacate esteja associado com a redução de asma. Por causa dessa associação, talvez um cientista se interesse em testá-la. Ele pode pegar 1000 pessoas asmáticas, dividi-las em 2 grupos, dar abacate para um grupo e não dar para o outro. Aí poderíamos observar se é realmente uma coisa verdadeira.
Rodrigo Polesso: Ou seja, o estudo epidemiológico mostra a associação. Acho que essa é a palavra-chave. Ele jamais mostrará uma relação de causa e efeito. Ele pode indicar uma associação positiva e outro estudo (como um ensaio clínico randomizado) poderia provar uma relação de causa.
Dr. Souto: Correto. Alguém que está nos ouvindo pode dizer que isso são apenas detalhes. Não são. Existe um histórico forte dentro da medicina no qual estudos epidemiológicos sugeriram algo e os ensaios clínicos randomizados provaram o contrário. Existe um estatístico muito famoso chamado John Ioannidis, de origem grega. O Dr. Ioannidis tem alguns artigos científicos clássicos publicados. Um deles tem um título fantástico: “Por que a maioria dos estudos científicos está errada?” Nesse artigo ele mostra isso com evidências. Em outro artigo, ele teve o trabalho de pegar 40 assuntos nos quais os estudos epidemiológicos sugeriram uma determinada coisa e depois isso foi testado em ensaios clínicos randomizados. Uma minoria das coisas foi confirmada pelos ensaios clínicos randomizados. O jornalista Gary Taubes, ou autor do livro “Por Que Engordamos?” e do “Good Calories, Bad Calories”, tem um artigo de 2009 publicado no New York Times, no qual ele descreve isso com muita elegância. Ele usa um exemplo justamente oriundo de Harvard com essas mesmas coortes que agora estão dando origem a esse novo artigo que está causando notícias. O que os estudos de Harvard mostravam lá nos anos 90? Eles sugeriam que as mulheres que usavam reposição hormonal depois da menopausa tinham uma incidência menor de problemas cardiovasculares. Naquela época, muitos ginecologistas prescreveram reposição hormonal para mulheres que nem tinham muitas queixas de climatério. Eles prescreviam porque os estudos epidemiológicos de Harvard sugeriam que aquelas mulheres que usavam reposição hormonal tinham um diminuição significativa nas chances de ter um infarto ou morrer do coração. Aí alguém resolveu testar isso em ensaios clínicos randomizados – ou seja, pegar mulheres na menopausa, sorteá-las em 2 grupos, com um grupo tomando placebo e a outra com reposição hormonal. O grupo de reposição hormonal teve mais eventos cardiovasculares e não menos (ou seja, o completo oposto). Foi feito um segundo ensaio clínico randomizado que mostrou a mesma coisa. Como isso é possível? O pessoal de Harvard fez a estatística errada? Não. O que acontece são as variáveis de confusão. Essas são aqueles variáveis que não estamos medindo (e talvez nem pensando nelas) mas que são diferentes entre os grupos. O pessoal descobriu que as mulheres que faziam reposição hormonal eram diferentes em outras coisas daquelas que não faziam. As mulheres que faziam reposição tendiam a ter um nível socioeconômico mais elevado e tendiam a ser mulheres que cuidavam mais da saúde como um todo (fumavam menos e bebiam menos). O uso de reposição hormonal era, na realidade, um marcador desse tipo de pessoa que se preocupava mais com a saúde. Embora a reposição hormonal aumentasse um pouco o risco cardiovascular, o resto das coisas diminuía o risco. Isso causou a falsa impressão de que a reposição hormonal reduzia o risco cardiovascular.
Rodrigo Polesso: O estudo associativo disse que as pessoas que faziam reposição hormonal tinham menos incidência de problemas cardíacos e o estudo randomizado provou o contrário. Ou seja, sem a reposição hormonal as pessoas seriam mais saudáveis. Estavam incentivando um problema.
Dr. Souto: Isso não é um pequeno detalhe.
Rodrigo Polesso: Exato.
Dr. Souto: Eles estavam dando a medicação para pessoas que nem tinham muito sintomas de climatério e justamente para as que tinham um risco cardiovascular um pouco maior. Vou falar uma das coisas mais impressionantes que eu já li sobre esse assunto – vocês verão como as variáveis ocultas podem mudar completamente aquilo que um estudo epidemiológico mostra. Nos anos 80, quando ainda não existiam as estatinas (remédios para baixar o colesterol) existiam os fibratos (que também baixam o colesterol). Existiu um estudo prospectivo e randomizado que usou fibratos nos anos 80 que mostrou que os fibratos não diminuíam a mortalidade (diminuíam o colesterol, mas não diminuíam a mortalidade). Aí os autores verificaram que muitas pessoas tinham efeitos colaterais com o remédio, então acabavam não tomando direito. Então, concluíram que não acharam uma diferença significativa na mortalidade porque as pessoas não estavam tomando o remédio. Então, tentaram comparar somente as pessoas que tomaram o remédio de forma correta em vez de ver o grupo todo. Quando eles analisaram somente as pessoas que tomavam o remédio da forma correta, parecia que realmente reduzia o risco cardiovascular. Foi aí que um estatístico do grupo resolveu analisar somente as pessoas que tomaram o placebo (uma pílula sem nada dentro) de forma correta. O incrível foi que as pessoas que tomavam placebo de forma correta também morreram muito menos. O que que isso significa? Que quem toma remédio todos os dias na hora certa, na forma como o médico manda pode viver mais não porque o remédio funciona, mas porque ser certinho é bom para a saúde. Essa pessoa também obedece todas as outras coisas que o médico manda (não fuma, faz exercícios, usa cinto de segurança). Isso não é um pequeno detalhe – isso muda o resultado dos estudos. Num estudo epidemiológico no qual somente observamos o que as pessoas fazem, é impossível estabelecer uma relação de causa e efeito. Isso me fez lembrar de um outro estudo que você também deve lembrar. O ano foi 2012 e ele foi publicado no New England Journal of Medicine (a revista de medicina mais importante do mundo). Era um estudo muito curioso. Era um estudo que analisava a correlação entre o consumo de chocolate e prêmios Nobel. Para quem estuda epidemiologia, é um motivo de riso. Ele é obviamente um estudo irônico. Mas por muita gente (e pela imprensa) foi tratado como um estudo sério. Esse estudo é, na verdade, muito profundo. Os dados não são inventados. O autor levantou o número de prêmios Nobel de cada país; levantou o consumo de cacau em cada país; e fez um gráfico extremamente convincente de correlação linear. Quanto mais chocolate, mais prêmio Nobel. O país que mais tem prêmios Nobel no mundo é a Suíça, e a Suíça é o país que tem o maior consumo de chocolate. Esse gráfico é mais convincente do que o gráfico que o Dr. Ancel Keys usou para mostrar que havia uma correlação entre o consumo de gordura e o aumento de doenças cardiovascular. As pessoas estão tomando condutas e ensinando nutricionistas na faculdade baseado em estudos que tem o mesmo nível de ridículo que esse do chocolate. Esse estudo de Harvard é um deles que é tão ridículo como esse do chocolate. Só que o do chocolate é ridículo de propósito. O de Harvard é ridículo sem querer.
Rodrigo Polesso: Você poderia falar mais sobre esse novo estudo de Harvard sobre gorduras saturadas? Como ele foi interpretado e como as conclusões foram tiradas novamente? Parece que o diretor tem um opinião fixa sobre esse tema há muito tempo.
Dr. Souto: Foi um estudo que analisou pela vigésima vez as mesmas coortes de sempre. Ele tentou correlacionar os vários dados obtidos através de questionários que o consumo de gordura está inversamente proporcional a mortalidade e doença cardiovascular. Todos os estudos mostram que gordura na dieta não tem relação com doença cardiovascular. Pelo contrário, quando aumentamos o carboidrato e diminuímos a gordura na dieta, aumenta a mortalidade. Aí eles resolveram quebrar pelos vários tipos de gordura. O estudo acabou mostrando que as pessoas que consumiam mais gordura saturada tinha uma mortalidade maior, enquanto as que consumiam mais gorduras insaturadas tinham uma mortalidade menor. Será que as pessoas que consomem mais gorduras saturadas são iguais àquelas que consomem menos gordura saturada? Será que as pessoas que faziam reposição hormonal nos anos 90 eram iguais às que não faziam? Se olharmos as tabelas do estudo, vemos que o grupo que consumia mais gordura saturada tinha o dobro da chance de ser fumante do que o grupo que não consumia gordura saturada. Os autores do estudo alegam que controlaram matematicamente essas variáveis. Quem já trabalhou com estatística sabe que tem muito chute nisso aí. Basicamente funciona assim: fumar aumenta o risco cardiovascular, então, eles usaram um fator de correção matemática para pegar as pessoas que consomem mais gorduras saturadas e fazem um ajuste matemático para o fumo (fazendo de conta que elas não fumam mais). Isso por si só já é questionável. Eles tentam controlar 20 variáveis diferentes, usando literatura de outros estudos e fatores matemáticos para ajustar a influência de cada uma dessas variáveis. Isso vira um jogo de adivinhação. E existem também as varáveis que não foram medidas. Não podemos fazer ajustes matemáticos para variáveis que não medimos.
Rodrigo Polesso: E são infinitas variáveis.
Dr. Souto: Exatamente. Além disso, existem variáveis que nem sabemos que são variáveis. Eu me lembro de uma história dos anos 60 em que em determinado momento se achou que a pílula anticoncepcional causava câncer de colo uterino, porque estudos epidemiológicos observacionais mostravam que mulheres que usavam pílula tinham uma incidência muito maior de câncer de colo uterino do que as mulheres que não usavam pílula. Isso foi usado na época para sugerir para as mulheres que não adotassem pílula anticoncepcional. Anos depois, se descobriu que a real causa de câncer de colo uterino era o vírus HPV. Esse vírus não era conhecido nos anos 60. Não se sabia que ele era a causa. No momento em que se descobriu que era o HPV, aí começou a ficar claro. As mulheres que não usavam pílula tinham uma chance menor de ter múltiplos parceiros (ou até mesmo de ter atividade sexual regular) do que aquelas que usavam. Então, a pílula não causava câncer de colo uterino, ela era o marcador de atividade sexual – e atividade sexual, por sua vez, está associado com HPV (que está associado com câncer de colo uterino. Por mais que isso se repita na história da medicina, parece que as pessoas não aprendem. Não podemos controlar uma variável que ainda não sabemos que é importante. Talvez daqui a 15 anos descubramos que existe determinada variável que é importante na mortalidade cardiovascular. Se ainda não conhecemos em 2016, não temos como medir. Um professor de estatística deu exemplo uma vez que achei muito bom. Ele disse: “Eu gostaria que vocês fossem ali na janela e contassem por 1 minuto todos os carros vermelhos que estão passando na rua.” Depois de 1 minuto, ele perguntou: “Quantos carros vocês contaram?” Alguém disse: “Contei 6 carros vermelhos.” Ele perguntou: “Quantos carros verdes passaram?” A pessoa responde: “Não sei.” Ou seja, não prestamos atenção naquilo que não estamos medindo.
Rodrigo Polesso: Na ciência entra opinião, percepção, chutes… Falamos sobre o livro do Carl Sagan, “O Mundo Dominado Por Demônios”. Ele critica exatamente isso. A influência que a opinião tem na ciência. A ciência deveria ser imparcial. O livro é de 97 e já reconhecia esse problema gravíssimo. O mesmo acontece com esse diretor de departamento de Harvard.
Dr. Souto: Vamos voltar ao estudo de Harvard. O estudo mostrou essa associação de maior mortalidade com gordura saturada. Acontece que o estudo de Harvard é um estudo epidemiológico. Existe algum estudo prospectivo e randomizado que tenha avaliado esse assunto? Sim, existem! Os estudos prospectivos e randomizados que avaliaram esse assunto mostraram o contrário. Comentamos em alguns podcasts atrás que um estudo com milhares de pacientes foi ressuscitado. Nesse estudo, a manteiga foi substituída pelo óleo de milho, mostrando que embora o colesterol se reduza com o óleo de milho, a mortalidade cardiovascular aumenta. Então, é irresponsável (chega a ser quase criminoso) que esse pessoal de Harvard sugira que as pessoas façam aquilo que está provado que aumenta a mortalidade das pessoas. Eles querem continuar repetindo os resultados epidemiológicos de sempre.
Rodrigo Polesso: É o peso do nome. A mídia tem duas pessoas para ouvir. Um é um cientista de jaleco que fala que a gordura saturada não impacta negativamente na saúde cardíaca por causa de um estudo. E a pessoa de Harvard diz que acha que gordura saturada causa problema cardíaco. A mídia prefere publicar a opinião da pessoa de Harvard. O achismo da pessoa causa tudo isso por causa do nome, enquanto o fato científico não causa nenhum burburinho.
Dr. Souto: Eu ficaria feliz se nosso ouvinte, a partir de agora, todas as vezes que saísse um estudo bombástico repercutido pela imprensa, se perguntasse: “Esse estudo é observacional epidemiológico ou este é um ensaio clínico randomizado?” Se for um ensaio clínico randomizado, ele tem um peso e vale a pena prestar atenção. Se ele for um estudo epidemiológico, nós temos que leva-lo em consideração para levantar uma hipótese a ser testada. Me espanta que os editores de revistas importantes como o JAMA (onde foi publicado esse estudo), o New England, o Annals of Internal Medicine não rejeitem estudos que são mais do mesmo. Para que fazer mais um estudo epidemiológico mostrando uma correlação que já sabemos que é tão ridícula como a do chocolate e prêmio Nobel? O New England só aceitou o do chocolate por ser um estudo jocoso, que foi publicado como se fosse sério para ver se pegava os bobos – e pegou muita gente. Alguém acha que se déssemos chocolate para os Brasileiros em alguns anos estaremos ganhando prêmios Nobel? Ninguém pensa isso. Vou citar um exemplo prático. Quando damos um exemplo fora da medicina, fica mais fácil das pessoas entenderem. A importância de saber diferenciar estes dois tipos de estudo (epidemiológico e ensaio clínico randomizado) é gigantesca. Afinal, os estudos epidemiológicos (observacionais) apenas podem levantar hipóteses. Eles não podem estabelecer causa e efeito. Repita comigo, em voz alta: “Estudos epidemiológicos não podem estabelecer causa e efeito”. Eu não posso dizer que comer carnes processadas CAUSA câncer. Portanto eu também não posso dizer de reduzir o consumo de carne processada irá reduzir câncer. Por quê? Porque isso é oriundo de estudos observacionais/epidemiológicos. Eu só posso dizer que há uma associação entre o consumo de carnes processadas e câncer. Mas não é a mesma coisa. Em 2012, o portal de notícias IG publicou uma notifica referente as notas do Enem. Um estudo que comparou os desempenhos dos estudantes de diferentes raças na prova. Trata-se de um estudo observacional. Apenas se observou quem tirou qual nota, e qual era a raça da pessoa. Não era um experimento. Vou ler a manchete que estava no IG: “Notas de alunos brancos no Enem são mais altas que dos negros”. “Dados do exame de 2010 nas capitais do país também confirmam distância entre as médias de estudantes de colégios particulares e de escolas públicas.” 12 de agosto de 2012, Agência Estado. “Recorte inédito de dados de desempenho no Exame Nacional do Ensino Médio de 2010 nas capitais do País, além de confirmar a distância entre as notas médias dos estudantes de colégios particulares e os de escolas públicas, revela o abismo que separa estudantes brancos e negros das duas redes. Os números mostram que as notas tiradas pelos alunos brancos de escolas particulares no exame são, em média, 21% superiores às dos negros da rede pública – acima da diferença de 17% entre as notas gerais, independentemente da cor da pele, dos estudantes da rede privada e os da rede pública.” está bem claro que há uma associação entre raça negra e mau desempenho do ENEM. E aí, você ainda acha que associação é o mesmo que causa e efeito?
Rodrigo Polesso: “Não adianta quanto você estudar, se você tiver pele negra você vai tirar nota menor.”
Dr. Souto: Alguém acredita nisso no século 21? Além do Donald Trump, talvez. É obvia que a associação não é causa e efeito, mas quem acredita nessa bobagem de Harvard vai ter que acreditar no que eu acabei de ler também. O problema são as variáveis ocultas. Na própria notícia do IG dizia: “Na questão econômica, segundo ela, a explicação é que ‘entre os pobres, os negros são os mais pobres’. O lado pedagógico refletiria a baixa expectativa.” Então, a associação não implica causa e efeito. Tem erros gigantescos que podem advir dessa confusão. As reais causas das discrepâncias raciais podem ser especuladas a partir de outros raciocínios. Mas causas nunca serão demonstradas por esse tipo de estudo. Não importa se é Harvard. Não importa se o sujeito tem dois prêmios Nobel – se ele está baseado em um estudo epidemiológico ou observacional, o máximo que se pode dizer é que há uma associação entre essas duas coisas. Associação é muito diferente de causa e efeito. Quando nós temos o vigésimo estudo de Harvard mostrando uma associação entre gordura saturada e mortalidade, e se eu tiver um único ensaio clínico randomizado que mostre o contrário, os 20 estudos observacionais de Harvard não valem nada. A propósito, são 5 ensaios clínicos randomizados que mostram o contrário. Eles mostram que gordura saturada não está associada com mortalidade.
Rodrigo Polesso: É importante as pessoas saberem disso porque saem muito mais estudos associativos do que ensaios clínicos randomizados. É isso que gera mais notícias e manchetes por aí. Com isso, você poderá filtrar qualquer coisa que chegue ao seus olhos. Todas as vezes que alguém te passar uma informação, você poderá questioná-la. Faremos uma pausa rápida antes de partir para a próxima questão sobre massas. Vou falar sobre o Alimento do Dia, que é tâmara. Para mim, tâmara significa sobremesa. A tâmara é até feia, mas é consumida e disputada pelos seres humanos há muito tempo. Ela é paleo, natural e não precisa de processamento. Ela é bastante doce. Tirando as fibras e alguns micronutrientes, é puro açúcar. Ela é muito usada para adoçar receitas paleo, fazer smoothies e etc. Tem fibras, antioxidantes, minerais diversos, potássio, vitaminas do complexo B. É um alimento bacana para quem quer comer um doce e não está preocupado em perder peso. É um presente da natureza. Imagine isso no meio do deserto! Imagine o valor de algo tão denso em energia. Por isso que ela era tão disputada antigamente. Hoje conseguimos compra-la em qualquer mercado. Ela não é tão apetitosa, mas leve-a como uma sobremesa. Talvez seja uma boa opção de alimento verdadeiro quando você for comer um sorvete ou brownie. É uma das sobremesas mais doces que você pode encontrar na natureza. Não se esqueça de que doce é doce. Se você quer emagrecer, não importa quem originou – ele sempre terá um impacto negativo naqueles que procuram emagrecimento como prioridade. Faz parte do seu estilo de vida alimentar, Dr. Souto? É um alimento pouco comum no dia a dia.
Dr. Souto: Essas frutas doces não ajudam quem está na fase de perda de peso. Mas elas são alternativas muito mais saudáveis a doces com açúcar acrescentado. Para emagrecimento, açúcar é açúcar. Para a saúde, eu realmente acho que faz diferença usar açúcar (o pó branco) versus adoçar uma receita com tâmara. Para quem quer fazer emagrecimento com low-carb, glicose é glicose – não importa se veio do moinho da cana ou se veio da fruta. Para fins de saúde, para quem está na fase de manutenção, eu acho que com certeza usar a fruta para adoçar é melhor.
Rodrigo Polesso: É muito gostosa. As pequenas são secas demais e talvez não sejam tão boas. Mas tem variedades. As mais suculentas são bem gostosas. Agora podemos partir para a parte final. Tem um estudo novo que saiu nesse mês de cientistas italianos que dizem que massa pode ajudar a emagrecer. Vou ler a introdução do assunto e vou passar a bola para você, Dr. Souto. É um artigo da Vogue, postado no Globo.com. “Conhecida como uma das maiores inimigas da dieta, a pasta seria a mais nova amiga da perda de peso – pelo menos, é o que afirma o estudo publicado pelos cientistas George Pounis e Licia Iacoviello na revista Nutrition & Diabetes. A dupla afirma que, aliada a uma rotina de alimentação baseada nos costumes mediterrâneos (rica em vegetais e azeite de oliva), a massa está diretamente relacionada à redução do IMC e às medidas da cintura.” Ao Daily Mail, o Dr. Gunter Kuhnle, da Universidade de Reading, sintetiza: “o estudo mostra que é errado ‘demonizar’ carboidratos. As informações coletadas mostram claramente que o consumo de alimentos ricos em carboidratos não possuem um efeito negativo no peso do corpo.”
Dr. Souto: Chega, Rodrigo, pelo amor de Deus!
Rodrigo Polesso: Vamos matar esse aí também, que é o mesmo assunto.
Dr. Souto: O estudo não mostra nada disso. A parte mais irônica e bisonha é que o estudo recebeu verba da maior indústria de massas da Itália. No final do estudo, diz assim: “os autores negam qualquer conflito de interesses.” A revisão pelos pares (peer review) anda muito falho. Se eu sou o revisor, jamais deixaria passar um negócio desses. Me esqueci do nome da indústria, mas tem no Brasil. É uma grande indústria de massas. É um estudo epidemiológico, observacional. Ninguém pegou 500 pessoas, as sorteou entre 2 grupos, um grupo comeu macarrão todos os dias e o outro não para ver o grupo que comia macarrão emagrecer. Isso não foi feito, já que não aconteceria. Eles simplesmente pegaram questionários que as pessoas responderam sobre o que elas comiam; viram o peso, altura, calcularam e fizeram associações. Se vocês olharem na tabela suplementar do estudo (onde estão os dados que não foram matematicamente manipulados) verá que o pessoal que comia mais massa era mais gordo e que o pessoal que comia menos massa era menos gordo. Como eles chegaram na manchete que diz o contrário, então? Através dos famosos ajustes estatísticos. Os autores viram que os gordinhos do estudo relatavam comer menos calorias do que os magros. Os autores acharam que isso não poderia estar correto. Então, eles ajustaram os dados para as calorias que eles achavam que os gordos comiam. Com isso, a relação matemática entre o consumo de massa e o peso se inverteu completamente. Então, eu não sei nem por onde começar, Rodrigo. Podemos começar falando que a associação não é de causa e efeito – mesmo que o estudo mostrasse uma bobagem dessas, isso não significa nada, já que temos 27 ensaios clínicos randomizados mostrando que low-carb é mais eficaz. Não se come massa em low-carb! Então temos ensaios clínicos randomizados que mostram que se tirarmos a massa, perdemos peso. Então, o assunto já morreria aqui, mas vamos adiante. Tem um artigo publicado na Mayo Clinic, no qual epidemiologistas argumentam que não se deveria mais fazer estudos baseados em questionários de frequência alimentar. Eles dizem com todas as letras que isso é pseudociência. Todo mundo sabe que esses questionários não são confiáveis. Então, implicitamente, os autores dos estudos da massa admitem isso quando dizem que os gordinhos estão mentido quando dizem que comem 1500 calorias. Se eles estão mentindo sobre as calorias, porque não estão mentindo sobre a massa? Como podemos ajustar matematicamente uma mentira? Qual coeficiente matemático se aplica para mentiras sobre massas?
Rodrigo Polesso: Um coeficiente suficiente para provar o ponto deles.
Dr. Souto: Sim, é fato que as pessoas tendem a mentir para o entrevistador sobre aquilo que elas acham embaraçoso. Se o entrevistador perguntar: “Com que frequência você come sorvete?” Uma pessoa gordinha pode escolher não responder que come sorvete todos os dias. Todos esses erros vão sendo incluídos nesses estudos baseados em questionário. O questionário italiano desse estudo específico perguntava “com que frequência você come determinada coisa no último ano?” Busquem no Google por “food frequency questionnaire” (questionário de frequência alimentar). Baixem um questionário desse e tentem responder em casa. Esses estudos epidemiológicos servem para nada. Por isso que o autores da Mayo Clinic disseram que isso é pseudociência. Está na hora de nos levarmos a sério e pararmos de fazer de conta que cálculos matemáticos complexos podem transformar dados ridiculamente errados (como aqueles obtidos em questionário) em algo útil. Os americanos usam uma expressão que é “crap in, crap out” (quando entra porcaria, sai porcaria). Não existe um estatístico que possa transformar ruído em informação. São questionários mal preenchidos por gente que não lembra o que comeu e inventa – não dá para fazer de conta que isso é ciência. Não estamos falando de física de partículas onde medimos com alta precisão. Questionários servem no máximo para fazer um levantamento de opinião. Quando sai no jornal uma pesquisa que a maioria dos brasileiros acha que o governo é ruim ou péssimo… esse é o nível de confiabilidade que temos que ter com estudos epidemiológicos baseados em questionário. Aliás, eu acho que a pesquisa de opinião sobre como está o governo é mais confiável, porque eu tenho uma ideia do que eu acho para o governo, mas não tenho ideia de quantas gramas de carne vermelha eu comi por semana no ano de 2015.
Rodrigo Polesso: O problema é que essa informação não chega na população geral como pseudociência – ela chega como um fato. A pessoa do dia a dia não tem tempo ou interesse de entrar no estudo e ver que é um estudo correlacional. Sabendo disso, você pode se defender com um escudo. Você poderá filtrar essas informações e evitar que isso passe como verdade, fazendo que você altere seus hábitos por causa desse tipo de balela. Existem outras correlações bem ridículas que foram feitas da mesma forma. Com interpretação livre de estatísticas, você pode aprovar qualquer tipo de associação. Eu imagino que um cientista coleta as informações e contrata um estatístico… a primeira pergunta do estatístico é: “O que você quer provar?” É possível manipular através desses fatores de correção. Eles adicionam muita subjetividade em uma coisa que deveria ser pura ciência. Vou dar alguns exemplos. Lembrando que todos os podcasts tem transcrição e referência no EmagrecerDeVez.com. “Número de pessoas que se afogaram caindo numa piscina” tem uma correlação de 66% com a “quantidade de filmes nos quais o Nicholas Cage apareceu”. Cliquem no link depois para ver como é linda a associação no gráfico. O “consumo per capita de queijo” tem uma correlação de 94.7% com o número de “pessoas que morreram enroladas nos seus lençóis”. Não tem como duvidar olhando o gráfico! O “número de divórcios no estado de Maine nos Estados Unidos” tem uma correlação de 99.26% com o “consumo per capita de margarina” – então, se você comer mais margarina, você vai se divorciar se morar no estado de Maine.
Dr. Souto: É um bom motivo para se trocar pela manteiga. Quem sabe as pessoas se divorciem menos.
Rodrigo Polesso: “A idade da Miss America tem uma correlação de 87%” com o número de “assassinatos por vapor quente e objetos quentes”. Eu nem sabia que existia essa modalidade de assassinato. “O número de espaçonaves não comerciais que foram lançadas” tem uma correlação de 70% com o número de “doutorados dados em sociologia nos Estados Unidos”.
Dr. Souto: Se acharmos que correlação é a mesma coisa que causa e efeito… se começarmos a lançar mais naves não tripuladas vai aumentar o número de doutores em sociologia.
Rodrigo Polesso: Exatamente. A gente pode até se divertir com isso. “Pessoas que se afogaram depois de cair de um barco pesqueiro” tem uma correlação de 95% com a “taxa de casamentos no estado do Kentucky”.
Dr. Souto: Você quer saber qual é a correlação do chocolate com o Nobel? 79,1%.
Rodrigo Polesso: Então, se você tiver um bebe e começar a dar chocolate para ele, as chances dele vão aumentar muito de ganhar o prêmio Nobel.
Dr. Souto: E o P é menor que 0,001%. O “P” é chance de que isso se deva ao acaso. É uma associação puramente observacional. Lembrem-se de que o estudo observacional serve somente para levantar uma hipótese. No caso aqui, serve para dar boas risadas.
Rodrigo Polesso: Para fechar com bom humor, vou passar mais uma: “O número de pessoas que se afogaram enquanto nadavam na piscina” tem uma correlação de 90% com a “quantidade de energia gerada por usinas elétricas nos Estados Unidos”. Vou deixar o link aqui embaixo. O nível de manobra estatística desses dados aqui não é diferente das que foram feitas para provar que a gordura saturada está associada a problemas cardíacos ou que a massa ajuda a emagrecer. É o mesmo nível ridículo de cuidado científico. Então, se você não dá valor para uma coisa estúpida como essa que estou falando, talvez você também não deveria dar valora coisas mais “sérias” que são disseminadas por aí.
Dr. Souto: Ou pesquise se já existe um ensaio clínico randomizado que mostre isso. Se já existe, nem precisa ficar lendo essa porcaria epidemiológica. Caso não exista, talvez seja verdade e talvez não seja – aguarde a realização do ensaio clínico randomizado se ele for factível. Essa é a única postura aceitável perante um estudo epidemiológico observacional.
Rodrigo Polesso: Caso você conheça uma pessoa que se beneficiaria com esse tipo de conhecimento, passe o link desse podcast. Com isso vamos fechando esse episódio. Se você ainda não é membro da Tribo Forte, a bolha protetora é ainda mais forte lá. Veja todos os detalhes da Tribo Forte no TriboForte.com.br. Se seu objetivo é emagrecimento tranquilo, sem contar calorias, pensando na qualidade do que você come (e não na quantidade) vá no CodigoEmagrecerDeVez.com.br. É um programa feito baseado em toda essa ciência que falamos aqui e estruturado em passo a passo para que você obtenha o emagrecimento que você procura. Tenho certeza que vamos referenciar esse episódio no futuro novamente.
Dr. Souto: Não sei se os ouvintes gostaram, mas eu estou muito aliviado.
Rodrigo Polesso: Pelo menos nosso papel nós fizemos. Essa é uma das principais coisas que podemos fazer para nos proteger desse mundo de informações erradas. Obrigado, pessoal, pela atenção. Obrigado, Dr. Souto. A gente se fala na próxima terça, no próximo episódio da Tribo Forte.
Dr. Souto: Isso ai, beleza.